※上記の広告は60日以上更新のないWIKIに表示されています。更新することで広告が下部へ移動します。

case#15
Headache O

http://www.hmc.psu.edu/ume/fcmonline/case15/index.htm

1.頻度の高い頭痛の原因は?
 一般的な疾患、全身性の疾患、頭蓋内病変に分けて考える。
 一般的な疾患(特徴):偏頭痛(閃輝暗点),筋緊張性頭痛(恐怖),群発性頭痛(首の根元から始まって、前頭へ放散する痛み)
全身性病変に関連したもの:感染症、高血圧、薬剤性、血管炎
頭蓋内病変:脳腫瘍、脳梗塞、脳出血

2.何を聞く?
 associatedSymptoms:感染症に関連した症状はないか?(発熱、羞明、頚部硬直、皮疹、吐き気、下痢、精神状態の変化)
 脳膿瘍では発熱と限局した神経学的徴候が見られる。
感染症による皮疹は変化に富む。
例1:全身性の紅斑はエンテロウイルス感染と関連。下痢、頭痛、吐き気などのエンテロウイルス感染者との接触がないか確認する。
例2.1:紫斑、点状出血はリケッチアと関連。ロッキー山発疹熱の場合、手掌と足底から始まって中心へと広がる。ダニと接触しなかったか確かめる。
例2.2:紫斑、点状出血は髄膜炎菌感染でも起こる。

3.季節は重要か?
 yes!多くの感染症は季節性である。
 例:リケッチアはダニに媒介されるので暖かいころ

4.関連のあるOTC薬は?
 NSAIDs(特にイブプロフェン)は非感染性髄膜炎を起こす。

5.Kernig's and Brudzinsky's signs?
 髄膜炎の徴候。Kernig:膝関節の進展。Brudzinsky:首を持ち上げる。
http://www.turner-white.com/pdf/hp_jul99_signs.pdf

6.鑑別診断は?
 もう一度現病歴をまとめる:急性発症の頭痛、発熱、項部硬直、羞明。頭部外傷や意識混濁はない。
 感染症(ウイルス、細菌)>(真菌、TB)
 SAHや全身性の血管炎なども鑑別診断にいれとく。

7.何を確かめる?
 腰椎穿刺

8.腰椎穿刺の前のCT
 頭部外傷の既往(-)かつ乳頭浮腫(-)かつ神経学的徴候(-)であるなら必要ではない。
脳ヘルニアに注意。

The total nucleated cell count in normal cerebrospinal fluid is zero to ten,266 is elevated. In normal cerebrospinal fluid the predominant cell type ismononuclear. There is lymphocytic predominance in this patients cellcount.

9.他に何を?
 ・グラム染色、培養>細胞診(malignancy)、PCR(HSVとか)
Cerebrospinal Fluid Analysis

Disease Pressure(mmHg) Total WBC Cells Glucose(mg%) Protein(mg/100mL)
Normal 70-180 0-10 Mononuclear 45-80 15-45
Bacterial meningitis Increased 10-1000s PMNs 0-45 50-1500
Aseptic meningitis Normal 10-2000 Lymphs Normal 20-200
Tuberculosis Increased 10-500 Lymphs 10-45 45-500
Fungal meningitis Normal 10-800 Lymphs Nl or  ̄ Nl to-

10.あと何を?
 血清の蛋白、糖と比べる。普通のCSFは血清の2/3になる。

11.何を考える?
 ウイルス性髄膜炎。夏なので、エンテロウイルス、コクサッキーウイルスとか。

12.細菌性髄膜炎の起炎菌
 肺炎球菌と髄膜炎菌

13.細菌性髄膜炎のCSF
 9.に

14.細菌性髄膜炎の治療
 セフトリアキソン(第三世代セフェム)のiv。耐性の肺炎球菌が疑われた場合にはバンコマイシンを加える。

15.細菌性髄膜炎だったときに周りの人間をどうするか?
 身近な人たちについては、抗生剤の予防的投与をして、鼻腔内の肺炎球菌と髄膜炎菌を全滅させるとよい。経口のリファンピンが一番用いられている。
 大学の寮は細菌性髄膜炎のアウトブレイクが起こりやすい。
 また、このようなリスクの高い人では、一般的ではない病原体が原因であることも考慮に入れる必要がある。

16.新生児では?
 B群連鎖球菌。
 子宮頸部で(+)の時には分娩時にアンピシリンを母に投与しとくといい。

17.コンプロマイズドホスト、特に移植後だと?
 リステリア。
 アンピシリンで治療。

18.ivでドラッグをやっていた人
 HIVの可能性が高い。でも確率的にはStreptococcus pneumoniae とNeisseria meningitidis
CD4<100/mm^3だとCryptococcus neoformans、Toxoplasma gondii

19.細菌性髄膜炎の診断がついた人が入院後にtonic-clonicseizureを起こしたら?
 脳膿瘍と硬膜下蓄膿

20.細菌性髄膜炎で起こる電解質異常?
 SIADHで髄膜炎?急激な低ナトリウム血症?てんかん

21.他の合併症?
 小児の髄膜炎の50%?精神発達遅滞、聾、てんかん
 ステロイドで予防できないかと議論されている。
 現在あるエビデンスは小児にステロイドを使っていいが、大人ではダメというもの。
 大人では逆にてんかんを誘発する。