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#5
1.鑑別疾患
「易疲労感」
  • DM
  • 甲状腺機能低下症
  • 抑うつ
「頻尿」
  • 尿路感染症

肥満?

2.それぞれの症状は?
DM→多飲、多食、易感染性、創傷治癒の遅延などなど
肥満→多食、運動不足、アルコール
甲状腺機能低下症→皮膚乾燥、髪薄く、便秘
抑うつ
UTI→頻尿、血尿、発熱、背部痛

3.家族歴、生活歴
どちらも発症に寄与するから。

4.
  • DM
  • 甲状腺機能低下症
  • 抑うつ
(・UTI)

5.仮説 
膵β細胞の数低下。
膵β細胞の機能低下。

インスリン抵抗性

6.診察
眼底鏡
甲状腺の触診
動脈硬化はないか?→頚動脈、腎動脈
歯??
足→潰瘍、神経(反射、触覚、振動覚)、血管
皮膚→潰瘍

7.
血糖値、HbA1c
甲状腺機能→TSH、T3、T4
腎臓→クレアチニン、BUN
電解質(とくにK)
尿検査

8.糖尿病の診断基準
2回!
126と200
そして6.5

9.診断
DM

10.ほかの検査
神経→EKG
HbA1c
生化学で高脂血症はないか?
腎機能→微少アルブミン尿

11.ライフスタイルに応じた治療
Patient age
Patient socioeconomic status (ability to pay for medications, prescription plan?)
Ethnic background (often influences health and dietary practices)
Resources available to the patient (educational resources)
Patient access to healthcare (health insurance, transportation)
Presence of outside support
Ability of the patient to comply with therapy
Coexisting medical conditions
Presence of complications

12.血圧
DMというリスクファクター→<130/80
the lower the better!
http://www.ketsuatsu.com/measure/02.html
13.降圧薬
ACEI

14.高脂血症への治療
cholesterol 246
LDL 142
HDL 38
VLDL 56
triglycerides 282

LDL <100 mg/dl
HDL and triglycerides >40 and <150 mg/dl

スタチンの適応

15.介入
運動、食事

16.血糖
90-130 mg/dl (pre-meal)
< 180 mg/dl (post-meal)

17.アスピリン
”DO”
40 years old
history of hypertension
dyslipidemia
albuminuria
smoking
family history of CVD
”Don't”
bleeding
peptic ulcer disease
aspirin allergy

18.MetS
昨日やりましたね。
内臓脂肪+高血圧、高脂血症、高血糖

19.フォーロー中に注意するところ
KとCr←ACEIでGFR↓
AST,ALT←スタチン
CK(横紋筋融解)←スタチン(フィブラートとの併用は原則禁忌)

20.ワクチン
インフルエンザ
65<でDMなら毎年。
肺炎球菌
一度うける。65歳前、もしくは5年以上前にうけたのなら、もう一回すべき。

21.次なる治療
薬を。

#6 その後
1.治療の変更
薬の量を増やして、運動の方法と食事について指導。

2.3.
Sulfonylureas (glipizide, glyburide) 、Meglitinides (repaglinide) :インスリン↑
Alpha-glucosidase inhibitor (acarbose) :小腸からの糖吸収↓
Biguanides (metformin) 、Thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone):代謝改善

4.血糖
メトフォルミンの増量

5.血圧
もう少し下げたい。
リシオプリル↑か、別のをかぶせるか。
まだまだエビデンスが無い領域。

6.何かする?
血糖↓

7.SU剤を加えるとすれば
低血糖発作に注意すること、起こったときの対処などを指導。

8.評価
HbA1cはちょっと高いけど、遅れる指標なので良し。
治療を継続。

9.するべき評価
American Diabetes Associationによると
”Physical Exam (quarterly)”
Height (until maturity)
Weight
Blood pressure
Sexual maturation (in pre-pubertal patients)
Foot exam of patients at risk
Dilated eye exam (annually)

”labs”
Control of blood glucose levels
Assessment of complications blood pressure control
Control of dyslipidemia
Nutrition
Frequency of hypoglycemia
Adherence to self-care
Exercise
Follow-up referrals
Psychological adjustment
General diabetes knowledge (at least annually)
Self management skills (at least annually)
Print Close Window

10.足
神経と血管
そして壊疽


12.尿蛋白↑
short-term hyperglycemia,
exercise, urinary tract infections,
marked hypertension,
heart failure,
and acute febrile illness

13.何が?
アドヒアランス↓

14.どうしましょう?
話し合う。

15.インスリン導入?


の絵を見せる。
インスリン導入から、経口薬による血糖コントロールへ戻すことが出来る場合も。