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"Hypertention"
http://www.hmc.psu.edu/ume/fcmonline/case27/index.htm

Case Scenario A　高血圧とは
1.高血圧？
　不明。何回か測定する。
「外来血圧による血圧分類は、降圧薬非服用下で、初診時以後に複数回来院し、各来院時に測定した複数回の血圧値の平均値で決定される。収縮期血圧と拡張期血圧はそれぞれ独立したリスクであるので、収縮期血圧と拡張期血圧が異なる分類に属する場合には高い方の分類に組み入れる」
「高血圧の診断は少なくとも2回以上の異なる機会における血圧値に基づいて行うべきである」
　以下、ことわりなく「」で引用するときには全て『高血圧治療ガイドライン2004』から。 
 
表2-1　成人における血圧値の分類 
分類 収縮期血圧　拡張期血圧 
至適血圧 ＜120　かつ　＜80 
正常血圧 ＜130　かつ　＜85 
正常高値血圧 130～139　または　85～89 
軽症高血圧 140～159　または　90～99 
中等症高血圧 160～179　または　100～109 
重症高血圧 ≧180　または　≧110 
収縮期高血圧 ≧140　または　＜90 
 
2.他に知りたいこと。
・生活歴：運動は？
・家族歴
・服薬：カフェイン(「カフェイン含有物の摂取、ならびに喫煙は、一過性の血圧上昇をきたす」)、OTC(特にCAMをやせ薬として飲んでいたりしないか？)甘草
・現症：心血管疾患はないか？、これまでに血圧を測定したことは？合併症(狭心症やCHF)の症状はないか？
　二次性の高血圧もきちんと除外。

3.次に何を？
　もう一回BPを測定。
　条件：椅子に座る。腕を心臓の高さで出す。
　　　　カフは適当な大きさ(「ゴム嚢の幅は上腕周囲の40%あり、かつ、長さは少なくとも上腕周囲を80%以上取り囲むもの」)
		水銀血圧計で正確に。

4.高血圧？
　診断のためにはもう一度来てもらう必要あり。

5.高血圧は何のリスク？
　未治療の高血圧は余命を10～20年短くする。
　心臓：肥大、MI、CHF
　目：複視、黒内障
　腎：腎不全
　脳：脳卒中

6.次までに何を？
　有酸素運動↑
  カリウム、カルシウム、マグネシウム↑
  (禁煙)
　減量
　酒↓
　ナトリウム摂取量↓
　飽和脂肪酸、コレステロール↓
　	
7.家庭血圧
　白衣高血圧を除外して、より良い予後予測能を持つ。加えて、アドヒアランス↑コスト↓

8.薬を始める？
 

 
		
　この人は低リスク群で３ヶ月たったから、降圧薬を開始する。その前に検査をして臓器障害がないことを確かめとく。

9.検査は？
　臓器障害を見ておく。
　尿、血算、生化学、EKG
　
10.薬？
　「現在、Ca拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬、β遮断薬（含αβ遮断薬）、α遮断薬が主として用いられている。
他の降圧薬に比べてα遮断薬のエビデンスは少ない」
 
11.HCTZの副作用
　多いもの：Orthostatic hypotension, hypotension, Hypokalemia, Photosensitivity, Anorexia, epigastric distress

Case Scenario B　合併症
1.DMとHTNの人の心血管疾患リスク
　微小血管障害。相乗効果。

2.どこまでコントロール？
　< 130/85

3.生活習慣の改善のみでよいか？
　NO! 既にやっている。

4.何を処方？
　ACEI

5.ACEIの利点
　代謝に悪影響なし。臓器保護作用。

6.カプトプリルがダメだったとき
　ARB

7.DMでBブロッカーを使わない理由
　末梢循環に悪影響。
　低血糖を起こす+低血糖の自覚症状をマスクする。

Case Scenario C　二次性
1.降圧薬が効かない人
pseudoresistance   	            white coat HTN
　　　　　　　　　　　　　　　　            pseudoHTN in older patients
nonadherence to medication 	side effects
                                                lack of education/understanding
                                                unwilling
                                                too expensive
volume overload 	                        excess salt intake
                                                progressive renal damage
                                                inadequate diuretic therapy
drug-related 	                        dose too low
                                                inappropriate combinations
                                                drug actions/interactions (nasal decongestants, caffeine, oral contraceptives, antidepressants, NSAIDs)
associated conditions 	            smoking                                             
                                                increasing obesity
                                                sleep apnea
                                                ethanol intake > 1 ounce per day (30cc)
                                                chronic pain
identifiable (secondary) causes of HTN 

2.pseudoHTN in older patients?
　動脈硬化と石灰化で起こる。
　疑うシチュエーション。
1) marked HTN in the absence of end-organ damage
2) antihypertensive therapy causes symptoms of hypoperfusion without decreasing BP measurements
3) “pipestem” calcifications of the arteries seen on Xrays
　→直接血管内圧を測る。

3.二次性高血圧のスクリーニング
　5％＞
http://www.gik.gr.jp/~skj/lecture/secondary-hypertension.php3
表２　二次性高血圧を疑う手がかり
１．年令・病歴・常用薬物・身体所見・高血圧の重症度・初診外来時の検査所見 
２．降圧薬を投与しても降圧程度が少ない
３．血圧がコントロ－ルされていたが上昇し始めた
４．悪性高血圧
５．急に高血圧が発症

 表３　高血圧患者診察時注意すべき身体所見
１．体形
 巨人症、末端肥大症、クッシング症候群 
２．心拍数
 甲状腺機能亢進症および低下症、褐色細胞腫
３．血圧
 左右差、上肢下肢の差：大動脈炎症候群、大動脈縮窄症、結節性動脈周囲炎
姿勢による変化（臥位、座位、立位）：褐色細胞腫
４．血管雑音
 （臍部の左右は必ず膜面で聴診）
腎動脈狭窄症、大動脈炎症候群、大動脈縮窄症、結節性動脈周囲炎
 
4.高齢者の高血圧治療の利点
 YES!　脳卒中、CHD、CVD、HF↓で死亡率も↓

5.下がらないけどどうする？
　他の薬をかぶせる。ベータブロッカーが良いらしい(faculty comment)

6.治療抵抗性高血圧
　「生活習慣の修正を行った上で、利尿薬を含む適切な用量の3薬以上の降圧薬を継続投与しても、なお目標血圧まで下がらない場合を、狭義の難治性ないし治療抵抗性高血圧と呼ぶ」
      
参考
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/phycard.pdf
http://minds.jcqhc.or.jp/0019_ContentsTop.html