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目次

概要

訪問看護(在宅看護)は主治医との連携のもと、保健師・看護師・准看護師等が療養者の居宅に訪問し、療養上の世話や診療の補助を行う。介護保険では、要介護認定を受け、主治医が訪問看護の必要性を認め訪問看護指示書を出した場合のみ利用できる。内容は、入浴介助などの日常生活援助から、医療処置、リハビリテーションターミナルケア、本人・家族の相談や指導など幅広い。
1982年に老人保健法が制定され、保健事業として保健所や市町村から訪問指導が行われ、医療機関からの訪問看護にも診療報酬が点数化された。
1992年には老人保健法一部改正で老人訪問看護が制度化され、看護職が管理者となる老人訪問看護ステーションが発足、1994年の健康保険法改正では訪問看護ステーションが誕生し、高齢者だけでなく難病(特定疾患)、重度身障児(者)、がん末期患者なども対象となった。医療を提供する場として在宅が明文化され年齢の在宅療養者に訪問看護を提供できるようになった。
訪問看護ステーションは、2000年に介護保険が開始されてから居宅サービス事業の一環を担うこととなった。病状により介護保険、医療保険が使用でき、訪問看護ステーションや医療機関から訪問する。医療保健では回数や時間に制限があり、保険外の訪問看護も民間で行われている。

在宅看護とは

地域で生活している疾病や障害を持つ人やその家族、また時には健康な人々を対象に、看護師・保健師・助産師など看護の有資格者がそれぞれ専門の看護を提供すること。看護が行われる“場”を表し、地域看護活動の一分野であると共に、在宅ケアの一部でもある。

  • 疾病や障害を持つ人(医療が必要な人)や、時には健康な人(療養者の家族も含む)を対象にする。
  • 看護の有資格者が行う。
  • 内容は生活の援助診療の補助行為
  • 「在宅」とは看護が行われる場を示す。
  • 訪問看護は在宅看護を実践する手段。

wikipediaでの解説は以下引用文の通り

訪問看護(ほうもんかんご、Health Visiting, Visiting Nursing)とは、看護師、保健師等が自宅で闘病、療養をしている人の居宅を訪問し、健康状態の観察と助言や日常生活の介助、例えば入浴、食事、排泄の介助や指導、リハビリテーション、ターミナルケアなどの援助などをすることをいう。--wikipedia「訪問看護」

在宅看護が必要とされる社会背景

  1. 高齢社会の到来
  2. 家族構成および扶養意識の変化
  3. 在宅ケアが可能な基盤整備の拡充

在宅看護の対象

  1. 在宅看護の対象は、地域で生活するあらゆる健康レベル、あらゆる年齢の人である。
  2. 在宅看護の対象は、療養者および家族である。
  • 健康レベルで考えると、
  1. 元気な高齢者
  2. リハビリテーションにより社会復帰を目指す人
  3. 現状維持が目標となる人(回復が望めない人)
  4. ターミナル期にある人  となる。
  • 在宅看護を必要とする人をその疾患別にみると、脳血管障害が最多であり、次いで慢性呼吸不全、循環器疾患、骨・関節疾患(関節リウマチや骨粗鬆症など)が多い。
  • 「疾病や障害を持つ人」には次のような場合が考えられる。
疾病を持つ人
  1. 慢性疾患や難病・加齢に伴う疾患などで完全な治癒が期待出来ない人
  2. 終末期を在宅で療養することを希望する人
障害を持つ人
  1. 疾病や事故による障害を持つために自立度が低く、日常生活上、専門的な介助を要する人
  2. 機能回復や家庭生活・社会生活への復帰を目指し、在宅でのリハが必要な人
生活自立が困難で支援を要する人
  1. いわゆる「寝たきり」や認知症などの高齢者で、在宅における一人での生活自立が困難で他者からの支援を必要とする人
  2. 精神障害などにより在宅における一人での生活自立が困難で、他者からの支援を要する人

在宅看護の目的

在宅看護は、病気や障害を持ちながらも在宅での療養を望む人やその家族に対して、健康レベルの維持と改善生活の自立QOLの向上を目的として行われる看護活動と言える。

在宅看護の場

在宅ケアを成立(継続)させる条件

在宅ケアは、療養者が居宅で生活していることが基本となるので、最前提の条件として病状が安定期にある(終末期を含む)ということが挙げられる。居宅が療養の場になることについては、療養者のみならずその家族も居宅での療養を希望していないと良好な療養環境を成立させることが困難になる。その他、療養者を介護することが出来る人(介護者)や、経済的・金銭的・情緒面などでのサポートを行うことが出来る人(キーパーソン)が存在することも条件となる。経済的条件は重要な項目であるが、医療保険や生活保護等の社会資源を活用することも考慮に入れることで緩和することが出来る。また、居宅が地域医療や福祉を受けることが容易な立地にあることも在宅ケアを受けるにあたっては重要な要件となる。

まとめ(在宅看護を成立(継続)させる条件)
  1. 療養者とその家族の双方が在宅療養を希望していること
  2. キーパーソンとマンパワー(介護者)が確保できていること
  3. 家屋条件・療養環境が整備されていること
  4. 経済的条件が整っていること
  5. 地理的条件が良いこと

関連法規

訪問看護は老人保健法健康保険法介護保険法によって規定されている。それぞれ対象者の定義や訪問回数に違いがあり、療養者が必要に応じて選択することができる。ただし、同内容の給付で介護保険法と健康保険法が重なる場合や介護保険法と老人保健法が重なる場合にはその両方からの受給は出来ず、かつ介護保険法に基づく給付が優先される(つまり、介護保険の受給対象に認定された場合、訪問看護の利用は介護保険の適応とするのが原則)。また、いずれの法律に基づく訪問看護を受ける場合でも主治医(かかりつけ医)による訪問看護指示書が必要となる。
また、訪問看護を制度的に見た場合には、①介護保険による訪問看護、②老人保健法による訪問看護(老人医療)、③健康保険法などの医療保険による訪問看護の他、④行政(保健所や市町村など)の保健事業による訪問指導が加わって4つになる。

健康保険法

実施年
1994年
対象者
全年齢(医療保険受給者)
主に末期の悪性腫瘍や難病患者(老人医療受給者を除く)
訪問回数
週3回(1日につき1回、月12回まで)

老人保健法

老人保健法は老人福祉法を基に、高齢者の健康の保持と適切な医療の確保を目的に制定(1982)された法律。「保険」法ではなく「保健」法であり、これによる制度は国や自治体等と国民が保険者⇔被保険者となるような性質のものではない。現在の老人医療は老人保健法に基づいて行われており、1992年に行われた老人保健法の一部改正では老人訪問看護制度が創設された。 老人保健法による訪問看護は、同法に基づく保健事業の医療等に含まれ、老人医療とも言われる。老人医療受給対象者は原則として75歳以上の高齢者であり、受給者の療養費の負担割合は1割である。また、高額療養費制度があり、これは月の負担額が著しく高額になった場合には既に支払済みの負担金の一部が還付される制度である。

  • その他の保健事業は壮年期からの健康作りが目的であり、対象は40歳以上である。
前文
国民の老後における健康の保持と適切な医療の確保を図るため、疾病の予防、治療、機能訓練などの保健事業を総合的に実施し、もつて国民保健の向上及び老人福祉の増進をはかること(後略)
実施年
1992年(改正年)
対象者
寝たきり、またはそれに準ずる老人医療受給者
訪問回数
週3回(1日につき1回、月12回まで)

介護保険法

加齢による心身の変化に伴う疾病などにより、要介護状態になった人に対して必要な保健・医療・介護サービスを行うための法律。1997年に制定され、2000年に施行された。また、2006年4月からは改正介護保険法が施行された。改正介護保険法の重点は介護予防の重視など。 介護保険の保険者は市町村(東京23区の場合は特別区)であり、被保険者は40歳以上の人である。また、被保険者のうち65歳以上の人は第1号被保険者、40歳から64歳までの医療保険加入者は第2号被保険者となる。 また、介護保険法による保険給付(介護給付・予防給付)には居宅サービスと施設サービスがあるが、施設サービスは介護給付のみ

実施年
2000年
対象者
要支援者・要介護者(介護保険受給者)
訪問回数
支給限度額の範囲で、ケアプランに基づく回数

tips

訪問看護師が行うことが出来る業務

訪問看護師が療養者の居宅において行うことの出来る業務は療養上の世話診療の補助である。このうち、医療処置(=相対的医行為)に関しては医師の指示に基づいて実施する。

介護保険の三大施設って?

いわゆる三大介護保険施設は①介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)②介護老人保健施設③介護療養型医療施設の3つである。これらは介護保険による施設サービスであり、要介護認定を受けた人が各々の状況に応じて利用することができる(介護給付)。
また、これらの三大施設には必ず介護支援専門員が配置されている(1人)。
厚生労働省は、介護療養型医療施設(介護保険適応)を2011年末までに廃止する方針であり、医療型の療養病床(医療保険適応)についても削減し、在宅や介護施設への転換を促していく方針である。しかし、現実的には家庭の受け入れが不十分であったり、施設の入所待ちによる退院不可能な状況が発生することが考えられ、その結果、介護難民が多く発生することが懸念されている。

介護老人福祉施設
介護老人福祉施設はいわゆる特別養護老人ホームである。この名称は介護老人福祉施設が老人福祉法に基づくものであった頃の名残であり、介護老人福祉施設は介護保険法上の名称である。
65歳以上の高齢者のうち、身体上または精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅において介護を受けることが困難な要介護者が対象となる。
介護老人福祉施設は、入所する要介護者に対し各種の介護サービスを介護施設サービス計画に基づき行うことを目的とした施設であり、そのため基本的に医療処置は殆ど念頭においておらず、職員配置基準における医師の人数は1人で非常勤可であり、(介護老人保健施設とは違い)専門的なリハビリも念頭においていないため理学療法士や作業療法士等のリハビリ専門職の配置指定は無い。
介護老人保健施設
介護老人保健施設はいわゆる「老健」である。本来は医療機関と居宅との中間施設として設立されたものであり、入所者の在宅復帰を目指す施設である。
要介護者に対し、介護施設サービス計画に基づいて看護・医学的管理課での介護や機能訓練、必要な医療や日常生活上の世話を行うことが目的である。医師や理学療法士・作業療法士の常勤が人員配置基準に含まれ(各1人)、これらによる医療処置や専門的な機能訓練が行われる。医療機能としては継続的医学管理が可能である。
介護療養型医療施設
介護療養型医療施設とは、いわゆる療養病棟である。病状が安定している長期療養患者のうち、常時医学的な管理が必要な要介護者が対象(カテーテルを装着している場合など)となり、入院患者に対しては治療や継続的観察が行われる。

要介護認定について

介護保険の保険給付には介護給付と予防給付があり、被保険者の状態に応じて要介護認定を受け、給付される(要介護とされた人は介護給付を受け、要支援とされた人は予防給付を受ける)。つまり、介護保険制度による介護サービス・介護予防サービスを受けるためには、その前に要介護認定を受けなければならない。また、要介護認定の申請を市町村に行うためには原則として第1号被保険者(65歳以上)でなければならない。 40~64歳までの者(つまり第2号被保険者)で要介護認定を受けることが出来るのは、特定疾病によって要介護・要支援の状態になった人。

介護保険の保険給付
介護保険の保険給付

介護給付と予防給付

介護保険では要介護者には介護給付を行い、要支援者には予防給付を行うことになったが、実質的には要支援者に対する予防給付は、施設サービス及び痴呆対応型共同生活介護を除いて、要介護者に対する介護給付と共通のサービスとなっている。

「介護予防」って?

特定疾病と特定疾患

特定疾患
特定疾患とは、厚生労働省の定めたいわゆる難病のことである。現在国は45の疾患を特定疾患と定め、医療費の保障を実施している。代表的なものとしてはパーキンソン病・ALS(筋萎縮性側索硬化症)・重症筋無力症等である。
特定疾病
特定疾病とは、いわゆる加齢に伴う疾病のことであり、介護保険法の定める定義では「身体上または精神上の障害が加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病であって政令で定めるもの」とされる。全16種であり、代表的なものとしては初老期認知症脳血管疾患がん末期等である。

特定疾患と特定疾病の両方の指定を受けているものはパーキンソン病・ALSである。

継続看護について

継続看護とは、病院や診療所などの医療機関で提供された看護が、在宅及び施設などでの療養にも継続されることを意図した看護の取り組みのこと。つまり、ある対象者に対して時間や場を超えて長期に渡って一貫した看護を行うことと言える。
「看護」を時間や場を超えて提供するためには、様々な場所で看護が実践されている(あるいは実践することができる)という当然の前提条件があるが、そういった看護活動の場としては学校地域、職場などが挙げられる。
継続看護の実践を行う看護職には、医療機関においては病棟・外来の看護師、学校では養護教諭、地域では保健師訪問看護師、職場では産業保健師などがある。

在宅介護支援センターと地域包括支援センターって?

在宅介護支援センターはおおむね65歳以上で介護が必要な者やその家族に、在宅介護に関する総合的な相談を24時間対応で受け付け、行政やサービス実施機関との連絡調整を行うことで必要な保健福祉サービスを受けられるようにする。職員はそのセンターによってピンキリだが、相談業務に関しては社会福祉士や看護師などの専門職員が相談に応じる。事業所の設置主体は地方公共団体や社会福祉法人、医療法人など。

地域包括支援センター
地域包括支援センター

それに対して、地域包括支援センターは、介護予防・福祉・ケアマネジメントの3分野をそれぞれ保健師社会福祉士主任ケアマネージャーが担う形で地域住民の保健医療の向上と福祉の増進を包括的に支援する。具体的な内容は、健康教育などの介護予防マネジメント・高齢者の権利擁護(法定後見人制度などの活用促進や虐待防止など)・行政やサービス実施機関との連絡調整(相談業務)・ケアプランの作成など。センターの設置主体は市町村
両者の一番の違いは設置主体。在宅介護支援センターは地方公共団体の他、様々な法人が設置主体となり、地域包括支援センターの設置主体は市町村。これは地域包括支援センターの法的根拠が介護保険法によるものであるところから来ているとも言える。
また、地域包括支援センターでは保健師(看護師可)・社会福祉士・主任ケアマネージャーの3つの職の配置が義務付けられていることや、地域包括支援センターでは改正介護保険法の内容を受け、介護予防も業務内容に含まれていることもポイントかもしれない。